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目的研究微電極在立體定向功能核團毀損治療帕金森病(PD)的應用,并探討其臨床價值。方法回顧性分析該院84例未使用微電極引導立體定向功能核團毀損術(shù)治療的PD患者(對照組)和74例使用微電極引導下立體定向功能核團毀損術(shù)治療的PD患者(觀察組)的臨床病例資料。同時分別獲得觀察組及對照組核團毀損術(shù)前、術(shù)后不同服藥狀態(tài)下PD綜合評分量表(UPDRS)評分,進而比較觀察組及對照組功能核團毀損手術(shù)前后UPDRS運動評分的差異。結(jié)果觀察組在術(shù)后3、6個月及1年的隨訪中UPDRS運動評分較術(shù)前顯著改善(P<0.05),同時患者術(shù)后抗帕金森病藥物用量較術(shù)前減少(P<0.05)。其中對照組顯效70例(83.3%),有效14例(16.7%),總有效率100%;觀察組顯效62例(83.7%),有效12例(16.3%),總有效率100%。兩種治療方法在改善患者核團毀損手術(shù)前后的UPDRS運動評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論立體定向功能核團毀損治療PD療效滿意,微電極記錄是否可顯著提高手術(shù)的準確性有待進一步商榷。
帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是臨床神經(jīng)科最常見的一種以錐體外系癥狀如肢體震顫、肌肉強直、姿勢步態(tài)異常等為主的慢性退行性疾病。左旋多巴類制劑及多巴胺受體激動劑是治療PD的常用藥物,長期大劑量口服會出現(xiàn)異動癥等運動并發(fā)癥及其他藥物并發(fā)癥,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,此時進行手術(shù)干預可以有效改善患者的生活質(zhì)量,延緩病情的進展。微電極記錄在立體定向手術(shù)治療PD的過程中發(fā)揮重要作用,本科室于2013年1月至2014年10月分別采用微電極引導立體定向毀損手術(shù)治療帕金森病74例及精確解剖學與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團毀損手術(shù)治療PD 84例,現(xiàn)將臨床工作體會總結(jié)如下。
1、資料與方法
1.1一般資料
本研究入選PD患者共158例,其中男102例,女56例,年齡31~78歲,平均(59.8±6.1)歲。病程2~28年,平均(9.2±3.8)年。肢體、口舌及頭部震顫者45例,肌肉僵直、啟動困難者38例,肢體震顫、肌肉僵直75例。Hoehn-Yahr分級(在“off”狀態(tài)下):Ⅱ級40例,Ⅲ級66例,Ⅳ級36例,Ⅴ級16例。其中存在“on-off現(xiàn)象”56例,異動癥14例,所有患者符合2015年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會運動障礙及PD學組PD診斷標準。所有患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)掃描,其中提示腦萎縮者80例(50.6%),腔隙性腦梗死128例(82.1%),腦動脈粥樣硬化109例(69.9%)。所有病例分為兩組:觀察組為微電極引導立體定向手術(shù)治療PD患者74例;對照組為精確解剖學與神經(jīng)電生理定位立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD患者84例。兩組患者均無嚴重的認知功能障礙和精神疾患,能夠耐受和配合手術(shù)。兩組患者、年齡、性別、病程、臨床癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2術(shù)前服藥情況
術(shù)前均有服用左旋多巴類藥物史,初始小劑量效果可,截至手術(shù)前患者出現(xiàn)明顯“on-off現(xiàn)象”或劑末現(xiàn)象,單服美多巴40例,安坦15例,服用兩種藥物者68例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索或美多巴、吡貝地爾緩釋片),服用3種藥物者25例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意3種),服用4種藥物者10例(左旋多巴或美多巴、鹽酸苯海索、金剛烷胺、普拉克索、卡比多巴/左旋多巴、吡貝地爾緩釋片、恩他卡朋片、司來吉蘭等藥物中任意4種)。美多巴最大單日用量12片。
1.3手術(shù)靶點選擇
本次研究入選手術(shù)患者中,單側(cè)丘腦腹外側(cè)中間核(Vim)毀損手術(shù)患者120例,單側(cè)蒼白球內(nèi)側(cè)部(Gpi)毀損手術(shù)患者38例。2%利多卡因局部麻醉下安裝Leksell-G型頭架,256層雙源CT 2 mm,窗寬(FOV)280 mm薄層掃描定位,手術(shù)計劃系統(tǒng)標定轉(zhuǎn)換靶點坐標。(1)解剖學定位:Gpi靶點坐標值及Vim靶點坐標值采用姚氏AC-PC線平面。震顫癥狀為主者選擇對側(cè)Vim為靶點,僵直癥狀為主者選擇對側(cè)Gpi為靶點,混合型患者靶點取對側(cè)Vim或者Vim+Gpi。(2)神經(jīng)電生理定位。依據(jù)轉(zhuǎn)換后定位框架坐標值,取眉間后9~12 cm,中線旁開2.5~3.0 cm,常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)巾,80 mg羅哌卡因20 mL生理鹽水溶解后切口周圍局部浸潤麻醉,3 min后針刺檢測患者無疼痛感后切開頭皮,美敦力高速可自停電鉆顱骨鉆孔,+字型切開硬腦膜,雙極電凝燒灼,使得收縮,同時腦表面血管輕度燒灼,避免損傷出血;手術(shù)醫(yī)生及巡回護士共同核對定位框架坐標值無誤后,將COSMAN毀損電極沿穿刺通道緩慢推入直至預定靶點,本研究采用美國進口溫控熱凝射頻儀(COSMAN,RFG-1A型),毀損電極直徑1.8 mm,尖端裸露3 mm,進針過程未見明顯阻力感,再次給予神經(jīng)電生理檢測,分別給予低頻(2 Hz)及高頻(100 Hz)電刺激,觀察對側(cè)肢體、肢體末端和(或)肌肉有無抽動或跳動等運動功能異常,同時檢測患者在閉眼情況下(手術(shù)室房間燈光暫時關(guān)閉)眼前有無出現(xiàn)閃光、火花或者眼冒金星等異常信號等,并詢問患者是否出現(xiàn)側(cè)肢體、面部、舌頭等麻木感覺。確認在安全閾值內(nèi),先進行50℃預毀損,觀察患者是否出現(xiàn)視力視野、感覺、運動障礙,同時觀察肢體震顫及僵直癥狀較治療前是否有所緩解。解剖學、微電極及神經(jīng)電生理多次驗證靶點無誤后,行毀損治療。依據(jù)年齡、癥狀、靶點不同,毀損溫度波動于65~80℃,時間60~90 s,溫度降至正常顱內(nèi)溫度后,毀損電極退出3 mm左右,再次升溫制造1~2個毀損灶,溫度下降至正常后拔出毀損電極,可吸收明膠海綿填塞顱骨缺損處,常規(guī)縫合頭皮。術(shù)后常規(guī)臥床72~120 h,72 h后復查頭顱CT觀察毀損灶是否存在出血情況,并應用抗菌藥物24~48 h,同時靜脈應用抗癲癇藥物丙戊酸鈉5~7 d。
1.4微電極記錄
采用Unisense公司微電極電生理記錄系統(tǒng),用定位導針緩慢推進微電極,進入過程中未感覺明顯阻力,自解剖學靶點上10 mm開始記錄,分別記錄解剖學靶點附近細胞或細胞核團的特異性放電信號,確定同步放電細胞,記錄神經(jīng)細胞鋒電位變化的同時并緩慢推進微電極,確定功能特異性核團的范圍,達到手術(shù)靶點的精確位置。
1.5評價標準
采用改良Webster評分法評價治療效果,肢體的震顫、僵直完全消失為顯效;癥狀明顯緩解,但仍殘留部分癥狀為有效;癥狀無改善為無效。
2、結(jié)果
2.1治療效果本次研究所有患者術(shù)后即刻癥狀的改善率(顯效率+有效率),對照組顯效70例(83.3%),有效14例(16.7%),總有效率100%;觀察組顯效62例(83.7%),有效12例(16.3%),總有效率100%。經(jīng)3個月、6個月、1年隨訪,觀察組及對照組之間的治療效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
2.2癥狀改善情況觀察
組治療后,在“off”期,與治療前比較,術(shù)后3個月、6個月、1年P(guān)D綜合評分量表(UPDRS)評分的改善率分別為48.5%、46.2%和44.1%,在“on”期,與治療前比較,術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.4%、43.6%和41.2%,術(shù)后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術(shù)前的(724±165)mg/d減少為術(shù)后的(386±102)mg/d;對照組在治療后,在“off”期,與治療前比較,術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS評分的改善率分別為46.5%、45.2%和42.1%,在“on”期,與治療前比較,術(shù)后3個月、6個月、1年UPDRS運動評分的改善率分別為45.4%、41.6%和41.0%,術(shù)后3個月患者左旋多巴類及其激動劑藥物的劑量由術(shù)前的(734±168)mg/d減少為術(shù)后的(392±104)mg/d。觀察組與對照組癥狀改善率的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)前后的抗PD藥物使用劑量比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而觀察組與對照組在抗PD藥物劑量減少方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 PD患者抗帕藥物使用劑量比較
2.3并發(fā)癥觀察
組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難80例,構(gòu)音障礙或語言含糊12例,睡眠增多24例,肢體或嘴角抽搐1例,頭痛(術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi))35例,體溫升高15例,無切口感染,術(shù)區(qū)(含穿刺通道)出血5例,手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏1例;對照組術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)肢體乏力或行走困難68例,構(gòu)音障礙或語言含糊11例,睡眠增多28例,肢體或嘴角抽搐2例,頭痛(術(shù)區(qū)頭皮或者顱內(nèi))32例,體溫升高17例,切口感染1例。術(shù)區(qū)(含穿刺通道)出血4例,無手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏,出現(xiàn)并發(fā)癥的患者,給予相關(guān)對癥治療后均得到康復。觀察組中手術(shù)部位對側(cè)的手指末端及口角痛覺過敏的患者,隨訪6個月后癥狀無明顯改善,后經(jīng)骨科會診后考慮為腕管綜合征,對癥處理后好轉(zhuǎn)。觀察組與對照組的并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
3、討論
帕金森綜合征患者在臨床上一旦得到確診,應盡可能按照診療指南早期給予正規(guī)藥物治療,但隨著病程的延長及左旋多巴類藥物及多巴胺類激動劑“蜜月期”的渡過,藥物治療效果會逐漸下降甚至無效。此時,可考慮手術(shù)治療。目前外科手術(shù)治療通常指核團毀損術(shù)和腦深部刺激器植入術(shù)(DBS),干細胞植入限于倫理及技術(shù)原因,暫時未予廣泛應用。結(jié)合本院采用的兩種手術(shù)治療方案及手術(shù)治療結(jié)果,體會如下。
3.1精確的手術(shù)靶點選擇
Vim、Gpi和丘腦底核(STN)是立體定向手術(shù)治療PD的3個常用靶點。手術(shù)靶點的選擇與臨床癥狀密切相關(guān)。而STN則通常作為DBS手術(shù)的作用靶點。相關(guān)報道顯示,立體定向手術(shù)時,解剖學靶點與電生理靶點誤差大于2mm以上約占25%~50%,本組病例手術(shù)靶點的更換率達34.4%。部分作者認為,術(shù)中可以
利用微電極記錄技術(shù),分析不同神經(jīng)核團細胞放電特異性,從而實現(xiàn)手術(shù)靶點的精確定位。本次研究表明:立體定向功能核團損毀手術(shù)治療PD時,微電極記錄引導與常規(guī)解剖學定位靶點兩種方法對改善PD術(shù)后癥狀方面及減少左旋多巴類藥物用量方面無明顯差異。
3.2手術(shù)療效立體定向功能
核團損毀手術(shù)治療PD的近期療效已經(jīng)得到大家的一致認可,但其遠期療效尚存爭議,鑒于目前國情,核團毀損手術(shù)醫(yī)療費用較低,對大部分PD患者仍不失為一種選擇。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后繼續(xù)口服左旋多巴類或多巴胺類激動劑者癥狀控制相對比較理想,而自行減藥甚至停藥者,部分患者在術(shù)后緩解的基礎上再次復發(fā),恢復術(shù)前較大劑量用藥后癥狀才可以得到有效改善。因此,核團毀損術(shù)后患者繼續(xù)服用左旋多巴類藥物治療是十分必要的,同時結(jié)合毀損術(shù)后積極的康復訓練治療,對減輕患者病情進展和改善術(shù)后生活質(zhì)量有重要的臨床意義。同時作者在Gpi或Vim的核團毀損過程中,部分采用了微電極記錄的定位方法。研究結(jié)果顯示:無論采用何種核團毀損手術(shù)治療,術(shù)后3個月、6個月、1年的UPDRS評分較毀損術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義,且術(shù)后患者口服左旋多巴類及其激動劑的劑量較術(shù)前顯著減少;結(jié)果同時顯示:微電極引導及常規(guī)立體定向核團毀損手術(shù)在改善患者UPDRS評分上差異無統(tǒng)計學意義。